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《舟山医院医疗核心制度》之《医患沟通制度》

作者: 发布时间:2010-07-09 09:12:46 点击率:2855

(一) 在为患者提供医疗服务的同时,医务人员必须与患者或家属进行良好的沟通与交流。

(二) 医患沟通的时间:

1.医患沟通必须贯穿于医疗的全过程,包括门诊接诊时沟通、入院时沟通、住院期间沟通、出院时沟通和出院后回访等。

2.在下列情况下,医务人员必须与患者或其委托人作进一步沟通:

1)患者病情恶化,尤其是危、急、重症患者病情恶化时;

2)变更治疗方案时;

3)贵重药品使用前;

4)发生欠费且影响治疗时;

5高风险诊疗活动前(如手术、化疗、放疗;使用植入医用器材;有创检查;试验性检查和治疗);

6)会造成较大经济负担的检查和治疗前;

7)术前和术中改变术式时;

8)麻醉前(应由麻醉师完成);

9)输血前;

10)对医保患者采用医保规定以外的诊疗前;

11)使用的一次性材料>200元时;

12)严重的药物毒副反应时。

3.患者出院时,医务人员应向患者或亲属说明患者在院期间的总体治疗情况及疾病转归,并详细交待出院医嘱及出院后注意事项。

以下几种病人在出院时必须向患方充分告知相关情况,并履行签字手续:

1)对于临床治疗尚在进行,而因各种原因患者要求自动出院者;

2)本次住院实施了各种医疗器械植入性手术治疗者;

3)患者出院后必须进行后续治疗或定期监测复查,否则可能出现严重后果者;

4)出院后需严格按规范要求进行活动及功能锻炼者。

(三)医患沟通的内容

1. 入院72小时内(原则上应在入院24小时内完成)谈话内容必须包括:

1)病人入院前后的主要病情及重要体格检查结果;

2)辅助检查结果;

3)目前考虑的诊断;

4)已采取的诊疗措施和拟采用的进一步诊疗措施;

5)可能的预后—疾病进展、恶化或好转;

6)医疗风险,并发症以及药物和内植物的不良反应;

7)病人本人和家属应注意的事项;

8)预见的医疗费用。

2.诊疗过程中,医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施及病人对治疗的反应情况、重要检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗费用情况等,并听取患者或家属的意见和建议,回答患者或家属提出的问题,在不违背医疗原则的前提下,充分考虑患者或家属的意见,必要时将沟通内容记载在病程记录、护理记录单上。

3.手术前沟通,着重强调手术的必要性,手术方案的选择,手术的风险,特别是各种并发症和各种意外的可能性及手术效果的不确定性。要注意沟通的实效,病人或其委托人应该就如果手术效果不佳或出现各种并发症或意外等情况,作明确的接受或不接受的表态。

4.沟通过程中应着重强调目前医学技术的局限性、治疗效果的不确定性,治疗的风险性,有的放矢地介绍给患者或家属,使患者和家属充分理解各种治疗所包含的客观风险,从而争取他们的理解、支持和配合,保证临床医疗工作的顺利进行。

5.护士在患者入院时,应向患者介绍医院及科室概况和住院须知,并安慰患者。

(四)医患沟通的方式方法

1.如发现可能出现问题或纠纷的病人,应立即采取预防为主的方法,将其作为重点沟通对象,针对性地进行沟通。还应在早交班时,作为重要内容进行交班,使下一班医护人员做到心中有数,并进一步有的放矢地与患者沟通,消除患方心中疑惑。已经发生纠纷或有纠纷倾向者,由科主任重点沟通 

2.对于诊断不明、疾病病情恶化、医疗风险较大、治疗效果不佳及可能预后不良的患者,在沟通前,医师之间、医护之间、护士之间要先统一认识,然后由医疗组长对家属进行解释,避免由于沟通不统一导致病人和家属的不信任和疑虑。

3.对恶性肿瘤及涉及个人隐私的疾病,在沟通时要注意保护性医疗制度与告知义务的结合与统一。

(五)医患沟通的记录

1.对医患沟通的情况,医护人员须在病人的病历中结合《浙江省病历书写规范》的要求按规定形式记录清楚。必要时在记录的结尾处要求患者或家属签名。

2.下列情况沟通时除书面记录外,如有条件的尚需同时采用录音笔录音:

172小时内谈话;

2)术前谈话和重要有创操作前谈话;

3)危重病人谈话;

4)患者病情发生突然变化时谈话;

5)诊断性治疗和化疗前谈话;

6)发生重大并发症或重大药物不良反应时谈话;

7)其他经治医生认为必须录音的谈话内容。

3.录音内容要着重记录沟通的时间、地点,参加沟通的医护人员、患者及其家属姓名(能否代表病人及所有家属的意见),沟通的实际内容,患者或家属的表态。

(六)医患沟通的评价

1.医患沟通作为病程记录中常规内容,纳入医院医疗质量考核体系。

2.因没有按要求进行医患沟通,或医患沟通不当引发医疗纠纷,按照或参照《舟山医院医疗安全奖惩办法(试行) 》进行处罚。