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关于印发“强化分级管理 保障患者安全”百日医疗安全专项活动方案的通知

作者: 发布时间:2012-07-03 08:50:50 点击率:2236
舟医党〔2012〕12号
 
各院区、总部各科室:
现将《舟山医院“强化分级管理 保障患者安全”百日医疗安全专项活动方案》印发给你们,请认真贯彻执行。
 
 
中共舟山医院委员会   舟山医院   
2012年6月27日
抄送:市卫生局。

舟山医院“强化分级管理 保障患者安全”
百日医疗安全专项活动方案
 
为深入贯彻《卫生部关于在全国医疗卫生系统开展“三好一满意”活动的通知》精神以及2012年度“全国安全生产月”活动要求,结合省卫生厅“医疗服务阳光用药工程”以及“核心价值观大讨论”活动,医院决定开展“强化分级管理保障患者安全”百日医疗安全专项活动,现制定活动方案。
 一、指导思想
紧密结合卫生部“三好一满意”、“全国安全生产月”、省卫生厅“医疗服务阳光用药工程”以及“核心价值观大讨论”等活动,努力推进等级医院“巩固、整改、提高”工作,迎接医院评审回头看,坚持以病人为中心,强化分级管理,培育全员安全意识,完善医疗安全制度,落实医疗安全措施,提升医疗服务质量,保障患者安全,践行医务人员核心价值观,确保医院搬迁工作顺利实施,促进医院持续健康发展。
二、活动主题
强化分级管理,保障患者安全,践行医务人员核心价值观。
三、活动时间
2012年7月1日至10月10日。
四、活动内容及要求
(一)强化分级管理,规范各项诊疗服务行为
1认真执行“一周十查一讲”医疗质量管理模式,落实医疗质量和医疗安全核心制度。根据“一周十查一讲”要求,临床医技科室认真做好医疗安全自查工作并规范做好记录。运用医疗质量管理工具(PDCA、品管圈等)促进医疗质量持续改进,要求各科室每季度至少做好一个质量持续改进项目。
2.强化分级管理制度,加强住院病人管理。做到医疗组长“三清”(摸清、写清、交清)、科主任“三看” (新病人48小时内看,危重病人随时看,手术及有创操作病人床边看)、职能处室“三督”(督查病历书写质量、督查查房质量、督查科室危重病人和手术病人管理质量)。
3.落实危重病人护理措施。根据危重患者护理常规,规范观察、宣教、巡视、转运、交接危重病人,提高安全防范意识,及时发现病情变化、及时处置。
4.认真落实医疗规章制度,严格规范诊疗服务行为。深入开展“医疗服务阳光用药工程”以及抗菌药物临床应用专项整治活动,促进合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费。
5.加强医疗文书质量管理。医务处加大运行病历质量实时监控力度,加强对重点人员及住院医师的病历质控,切实提高病历内在质量。护理部院、科两级病历质控组织每月对归档、运行病历进行评价、考核,并在质控会议上反馈存在问题,督促整改。
6.完善临床科室与医技科室定期沟通机制,提高医技科室主动为临床一线服务意识,临床、医技科室之间互相配合、及时沟通。
(二)强化安全管理,推进患者安全目标工作
将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务,将实施“患者安全目标”管理的要求,全面纳入日常运行的工作制度与程序之中。
1.严格执行查对制度,识别患者身份
(1)在诊疗活动中,进一步落实查对制度,严格执行各项护理操作、输血、抢救、用药等病人身份核对。
(2)严格执行关键流程的患者识别措施,重点是急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的流程,执行全院统一的转科交接登记制度。
2.严格执行医嘱制度
 重点强化口头医嘱执行流程,抢救病人等紧急情况下医生可以下达口头医嘱,护士重述、确认后执行。非紧急情况,医生不得以口头形式下达医嘱。
3.严格执行手术安全核查及风险评估制度
遵守“慎于术前、精于术中、严于术后”的外科医训,进一步强化手术安全目标管理暨围手术期管理制度,认真执行手术部位标示制度、手术安全核查与手术风险评估制度及工作流程。
 4.严格执行手卫生规定
开展全员手卫生培训,完善手卫生管理制度及实施规范,配置有效的手卫生设施,进行手卫生工作定期检查和监测,督促医务人员严格执行手卫生规定。
5.规范特殊药物、抢救物品和仪器管理
高危药品标识醒目、定位放置;毒、麻、精一类药品做到“五专”;需冷藏、避光药物规范保管;后勤管理中心每月定期下科室检测抢救仪器及器械性能,及时维修,使设备时刻处于应急备用状态。
6.加强临床“危急值”管理
(1)严格执行临床“危急值”报告制度与工作流程。医技人员能够及时有效识别“危急值”并及时报告,接获“危急值”时,接获者必须在临床“危急值”报告登记本上规范登记并复述确认。
(2)医师接获护士报告及临床“危急值”短信提醒后,必须及时进行处置并在病历上记录。
7.强化患者意外事件防范管理
患者入院、病情变化及用药变化时对跌倒、坠床等意外事件的风险进行评估并记录,高危患者定期评估,做好宣教及防护,发生意外时规范、及时报告处理。
8.重视患者压疮防范管理
落实分级管理,做好压疮风险评估及记录。当班护士及时评估处理,护士长随时跟踪质控,科护士长定期跟踪督查,规范处置并报告,减少护理并发症发生。
9.妥善处理医疗安全(不良)事件
(1)落实医疗安全(不良)事件主动报告及减(免)责制度。临床医技科室应主动报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷。对及时主动上报的按相关规定给予奖励,对瞒报重大医疗安全(不良)事件的将给予扣罚并通报批评。
(2)将安全信息与医院、科室实际情况相结合,针对性持续改进,职能处室定期总结全院医疗安全(不良)事件,在每季度医疗安全会议上通报并提出整改措施,当事科室则要在科室医疗安全会议上认真剖析并落实整改。
10.鼓励患者参与医疗安全
(1)充分做好与患者及其家属的沟通,努力做到使患者及家属“八个明白、四个了解”。
(2)主动邀请患者参与医疗安全活动,如身份识别、手术部位确认、药物使用等。
(三)强化环节管理,保障重点部门医疗安全
1.急诊:加强急救服务流程及急救规范、指南的培训,做好抢救流程的无缝衔接,增强应对机制、危重病人的处置能力,确保危急病人快速安全得到救治。加强院前急救、急诊留观病人管理,做好危重病人交接班。同时职能处室将举行急诊JCI模拟演练,发现缺陷、及时整改。
2.ICU(包括NICU):严格遵守ICU各项技术规范、操作流程,加强病情动态评估,严格把握ICU出、入科指征管理。
3.介入及内镜:心脑血管介入、内镜治疗(胃镜、肠镜、胰十二指肠镜、支气管镜等)诊疗技术应认真执行相应的技术管理规范,严格执行人员资质准入,严格掌握适应症,对高风险病人应进行术前讨论。
4.分娩室:严格遵守产科急救、助产技术操作规范和新生儿窒息复苏流程,尊重孕产妇各项权利,如隐私权、知情权、参与权等。
5.新生儿科:加强身份识别和防盗措施,严格遵守新生儿转接流程,加强喂养和淋浴安全管理。
6.手术科室:严格执行手术医师资格准入及手术分级管理制度,手术医师的手术权限与其资质相符。重大疑难手术、多科联合择期手术、首次开展的手术必须进行术前讨论,进行充分评估并做好相应预案,同时应按规定审批。手术前、中、后应向患者、家属进行充分沟通并签署知情同意书。对非计划再次手术应按规定及时上报。
7.输血管理:严格把握输血指征,认真执行输血技术操作规范,输血质量全程监控,规范输血治疗知情告知、注意事项宣教与记录,认真做好血液领取、交接及保存工作。
五、活动步骤
(一)宣传动员阶段:(2012年7月1日至7月10日)
医院制定活动方案,召开全院动员大会,院区和科室层层召开会议,进行活动方案学习和再动员,做到人人参与,个个知晓。
(二)落实整改阶段:(7月11日至9月30日)
1.相关职能处室组织对医疗核心制度、重点医疗安全制度的培训。为加强培训实效,举办书面考试,督促学习、加深记忆,切实提高医务人员医疗安全意识。
2.根据本次活动内容,临床医技科室认真对照执行并有序分阶段推进。科主任、护士长为科室管理主要责任人,负责对本科的医疗安全管理工作进行认真梳理自查,对存在的问题深入剖析并及时整改,结合科室实际,总结提炼本科室在医疗安全管理方面的亮点。
3.职能处室在进行常规医疗质量与医疗安全检查外,将按照本次活动的内容要求,制定督查细则进行认真督查。督查以各院区自查为主,结合院区间交叉检查,对重点内容将组织全院专项督查。对督查中发现的问题进行汇总、反馈、讨论,并提出整改措施,协助、督促科室持续改进。
(三)总结推广阶段:(10月1日至10月10日)
职能处室对本次活动中提炼的医疗安全管理亮点进行表彰推广,对督查中暴露的医疗安全问题,针对性地制定整改措施,完善规章制度,建立医疗安全管理长效机制,为医院顺利搬迁奠定扎实基础。
六、活动要求
(一)各院区要按照活动方案,加强领导,明确职责,切实做好宣传动员,确保各阶段工作落到实处。
(二)各科室要高度重视本次活动的开展,将保障患者安全、迎接等级医院评审回头看与践行医务人员核心价值观紧密结合,努力提升医疗服务水平,切实维护医院良好声誉,保障医院搬迁工作顺利推进。
(三)各院区、各科室要对活动中涌现出的经验、亮点及时总结并上报相关职能处室。
(四)职能处室要加强督查,对发现的问题要进行追踪和复查,确保整改措施落实到位,活动取得实际成效。